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Acórdão
Atenção: O texto abaixo representa a transcrição de Acórdão. Eventuais imagens serão suprimidas.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ 5ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS Embargos de Declaração Cível n° 0003355-23.2023.8.16.0153 ED Juizado Especial Cível de Santo Antônio da Platina Embargante(s): PATRICIA JULIANA DO COUTO Embargado(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS Relator: Maria Roseli Guiessmann EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO INOMINADO. ACÓRDÃO QUE, POR UNANIMIDADE DE VOTOS, CONHECEU E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA RECLAMADA. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO NA DECISÃO COLEGIADA – INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES PRATICADOS PELO CONVÊNIO EM RELAÇÃO A PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – APLICAÇÃO EM CASOS DE URGÊNCIA OU QUANDO NÃO HÁ DISPONIBILIDADE NA REDE CONVENIADA. RAZOABILIDADE DA MEDIDA – PRESERVAÇÃO DOS INTERESSES DO BENEFICIÁRIO E DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. ATUAL ENTENDIMENTO DESTA 5ª TURMA RECURSAL E DO C. STJ. PRETENSÃO QUE CONSISTE EM REDISCUSSÃO DA MATÉRIA JULGADA – MERO INCONFORMISMO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. 1. Relatório: Cuida-se de Embargos de Declaração opostos por Patrícia Juliana do Couto em face do Acórdão exarado por esta 5ª Turma Recursal (mov. 14.1 – RI) que, por unanimidade de votos, conheceu e deu parcial provimento ao recurso interposto pela parte Reclamada. Consta da ementa: “RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLEITO DE REFORMA E IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS – IMPOSSIBILIDADE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENDOMETRIOSE PROFUNDA E HIPERPLASIA GLANDULAR – NECESSIDADE DE INTERNAMENTO HOSPITALAR PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS – SERVIÇOS UTILIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA OBSERVÂNCIA DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO PRÓXIMO AO DOMICÍLIO DA AUTORA – MÉDICA CREDENCIADA QUE DESMARCOU A DATA DA CIRURGIA. APLICAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO C. STJ – RESPEITO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE E AO INTERESSE DA BENEFICIÁRIA – RAZOABILIDADE DA RESTITUIÇÃO PARCIAL DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES PAGOS PELA OPERADORA A PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. TABELE OFICIAL QUE DEVERÁ SER APRESENTADA EM SEDE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. MEDIDA MAIS JUSTA E EQUÂNIME – ART. 6º DA LEI N. 9.099 /1995. PRECEDENTES. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO”. Em suas razões, a Embargante pugna pela reforma da decisão colegiada, sustentando a ocorrência de contradição em relação à limitação da restituição das despesas com honorários médicos aos valores praticados pelo plano de saúde em relação a profissionais credenciados, pois, segundo a fundamentação do próprio Acórdão, a situação de urgência foi demonstrada, bem como a ausência de médico conveniado capaz de realizar o procedimento cirúrgico. Assim, alegou que a limitação imposta viola o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça. A parte Embargada apresentou manifestação (mov. 10.1). É a breve exposição. 2. Fundamentação: Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos presentes aclaratórios. Contudo, no mérito, da análise do Acórdão, entendo que devem ser rejeitados. Os Embargos de Declaração, conforme dispõe o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, são cabíveis quando a decisão contiver omissão, contradição ou obscuridade, e ainda, para correção de erro material. Nesse sentido, leciona Fredie Dider JR e Leonardo Carneiro da Cunha: “(...) os casos previstos para a manifestação dos embargos declaratórios são específicos, de modo que somente são admissíveis quando se apontar a existência de erro material, obscuridade, contradição ou omissão em questão (ponto controvertido) sobre a qual deveria o juiz ou o Tribunal pronunciar-se necessariamente. Os embargos de declaração são, por isso, espécie de recurso de fundamentação vinculada”. (In CURSO DIDÁTICO DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL, VOL. 3, 13ª. Ed., Salvador: Juspodivm, 2016, p.248). No caso em apreço, inexiste qualquer vício a ser sanado, pois houve o enfrentamento de toda matéria de forma clara, não havendo qualquer contradição em relação à limitação dos valores que serão restituídos à consumidora. Veja-se que, segundo a fundamentação do r. Acórdão (mov. 14.1): “Desse modo, observando a aplicação do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, mesmo que o plano de saúde não seja obrigado a ressarcir integralmente as despesas referentes ao procedimento médico realizado fora da rede credenciada, no caso concreto, entendo que a situação de urgência foi devidamente comprovada. Outrossim, importante destacar que a Jurisprudência tem entendido que, quando o tratamento for realizado de forma privada, inclusive nas situações de emergência ou quando houver indisponibilidade de profissionais capacitados na rede credenciada, o beneficiário tem o direito de cobertura das despesas nos limites dos valores praticados pelo plano. Ou seja, a operadora deve reembolsar um valor que seria pago ao profissional conveniado, o que não se mostra desproporcional. Veja-se que tal interpretação permite resguardar os interesses do paciente sem prejuízo ao equilíbrio atuarial do plano de saúde”. Desse modo, em que pese os argumentos expostos pela parte, não há que se falar em contradição, pois a decisão consignou expressamente que, mesmo em casos urgentes ou quando não há disponibilidade de médicos credenciados, a fim de preservar tanto os interesses do paciente quanto o equilíbrio atuarial dos planos de saúde, com fundamento no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, o qual estabelece o seguinte: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”. Nesse sentido, destaca-se que, após rever o entendimento anteriormente aplicado em casos semelhantes, as Magistradas que compõem esta 5ª Turma Recursal passaram a impor a limitação no reembolso de procedimentos e tratamentos realizados fora da rede credenciada, observando a tabela praticada pelos planos de saúde em relação a profissionais conveniados, conforme se observa dos seguintes julgados: “RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARMENTE – ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE SUSPENSÃO DO FEITO – RECURSO ORDINÁRIO EM SEDE DE MANDADO DE SEGURANÇA QUE NÃO FOI ADMITIDO PELO C. STJ – PRELIMINAR AFASTADA. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA – AUTORA QUE É A TITULAR DO PLANO – PRELIMINAR AFASTADA. MÉRITO. PLEITO DE REFORMA E IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL – IMPOSSIBILIDADE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DE REABILITAÇÃO E DESINTOXICAÇÃO QUÍMICA – UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA. OBSERVÂNCIA DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656 /1998. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA – AUSÊNCIA DE VAGA NOS ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS. APLICAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO C. STJ – RESPEITO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE E AO INTERESSE DO BENEFICIÁRIO – RAZOABILIDADE DA RESTITUIÇÃO PARCIAL DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES PAGOS PELA OPERADORA A PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. MEDIDA MAIS JUSTA E EQUÂNIME – ART. 6º DA LEI N. 9.099/1995. PRECEDENTES. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0013477- 76.2021.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 22.02.2023)”. “RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA AUTISMO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS DA AMBAS AS PARTES. RECURSO DA UNIMED. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS VALORES PAGOS AOS PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO DOS RECLAMANTES. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DAS SESSÕES FONOTERAPIA INDEPENDENTE DE HAVER OU NÃO REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. PACIENTE QUE PODE OPTAR POR CONTINUAR O ATENDIMENTO FORA DA REDE, CONTUDO, ASSUMIRÁ O ÔNUS DE ARCAR COM EVENTUAL COMPLEMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO QUE NÃO CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA RECLAMADA CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DOS RECLAMANTES CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0031340- 43.2021.8.16.0021 - Cascavel - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO JÚLIA BARRETO CAMPELO - J. 24.04.2023)”. “RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA RECLAMANTE. PRELIMINARMENTE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO QUE SE MOSTRA DISPENSÁVEL PARA A RESOLUÇÃO DA LIDE – PRECEDENTES – PRELIMINAR AFASTADA. MÉRITO. PLEITO DE REFORMA E PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL – PARCIAL PROVIMENTO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) – REALIZAÇÃO DE ARTROPLASTIA E CIRURGIA ORTOGNÁTICA – UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA. OBSERVÂNCIA DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656 /1998. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO NO DOMICÍLIO DA AUTORA. APLICAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO C. STJ – RESPEITO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE E AO INTERESSE DA BENEFICIÁRIA – RAZOABILIDADE DA RESTITUIÇÃO PARCIAL DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES PAGOS PELA OPERADORA A PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. MEDIDA MAIS JUSTA E EQUÂNIME – ART. 6º DA LEI N. 9.099/1995. PRECEDENTES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA NEGATIVA INDEVIDA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE – ÔNUS DA PROVA QUE INCUMBIA À RECLAMANTE – ART. 373, INCISO I, DO CPC. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0005216- 18.2020.8.16.0131 - Pato Branco - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 13.03.2023)”. “RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS MÉDICOS E DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. OPÇÃO REALIZADA PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. [...] (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0021935-48.2022.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 26.06.2023)”. “RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA RECLAMANTE. PLEITO DE REFORMA E PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL – PARCIAL PROVIMENTO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA – UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA. OBSERVÂNCIA DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO NA ESPECIALIDADE NECESSÁRIA SOLICITADA PELA PACIENTE – BUCOMAXILOFACIAL – MÉDICOS CRANIOMAXILOFACIAL CREDENCIADOS QUE PRECISARIAM DO AUXÍLIO DE CIRURGIÃO DENTISTA PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO – AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE OS CUSTOS ADICIONAIS SERIAM COBERTOS PELO CONVÊNIO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E NO ATENDIMENTO DO PLANO. RECLAMADA QUE NÃO COMPROVOU FATO IMPEDITIVO, EXTINTIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO PLEITEADO – ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. APLICAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO C. STJ – RESPEITO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE E AO INTERESSE DA BENEFICIÁRIA – RAZOABILIDADE DA RESTITUIÇÃO PARCIAL DAS DESPESAS – LIMITAÇÃO AOS VALORES PAGOS PELA OPERADORA A PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. MEDIDA MAIS JUSTA E EQUÂNIME – ART. 6º DA LEI N. 9.099/1995. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0022487-13.2022.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS MARIA ROSELI GUIESSMANN - J. 17.07.2023)”. “RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS MÉDICOS E DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. OPÇÃO REALIZADA PELA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. PRECEDENTES. PRETENSÃO INICIAL IMPROCEDENTE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0024079- 33.2021.8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 13.03.2023)”. Além disso, não obstante as alegações da Embargante acerca da suposta contradição da decisão colegiada com os julgados do Colendo Superior Tribunal de Justiça, importante salientar que, segundo os seguintes precedentes, quando o beneficiário utiliza serviços médicos fora da rede credenciada, em regra, o reembolso se torna indevido, porém, em situações de urgência ou emergência, quando não existir estabelecimento conveniado ou sua utilização se tornar inviável, é possível a restituição das despesas, nos limites de valores praticadas pela tabela do plano de saúde. Vejamos: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE. REEMBOLSO. LIMITES CONTRATUAIS. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, ‘nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto’ (AgInt no AREsp n. 1.395.910/BA, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 3/9/2019, DJe de 30/9 /2019). 2. O Tribunal de origem condenou a empresa agravada ao reembolso integral das despesas médicas, motivo pelo qual era de rigor reformar o aresto impugnado, a fim de limitar o valor de ressarcimento da órtese à tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.047.901/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/8 /2023, DJe de 18/8/2023)”. “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS NECESSÁRIOS. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA. HONORÁRIOS. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. RECÁLCULO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 3.’ Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada’ (AgInt nos EDcl no AREsp 2.008.637/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022). [...] (AgInt no AREsp n. 1.882.194/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023)”. Assim, nota-se que a Reclamada, por não se conformar com o resultado do julgamento, pretende modificá-lo por meio dos aclaratórios, o que não é permitido, razão pela qual a decisão deve ser mantida. Diante do exposto, ausentes quaisquer dos vícios estabelecidos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil (omissão, contradição, obscuridade ou erro material), impõe-se a rejeição dos Embargos de Declaração. 3. Conclusão: Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e rejeitar os presentes aclaratórios, mantendo o Acórdão embargado, nos termos da fundamentação. Ante o exposto, esta 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais resolve, por unanimidade dos votos, em relação ao recurso de PATRICIA JULIANA DO COUTO, julgar pelo(a) Com Resolução do Mérito - Não-Acolhimento de Embargos de Declaração nos exatos termos do voto. O julgamento foi presidido pelo (a) Juiz(a) Maria Roseli Guiessmann (relator), com voto, e dele participaram os Juízes Fernanda De Quadros Jorgensen Geronasso e José Daniel Toaldo. 20 de outubro de 2023 Maria Roseli Guiessmann Magistrada
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